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仝小林:中医的疗效必须用数据说话
来源: 时间:2020-04-09 22:53:09  
 

  来源:南方人物周刊

  “我们团队近期公布了中医药治疗新冠肺炎的三项科研成果,形成从轻症、重症/危重症到康复期三个不同阶段的完整链条。每一项结果都有对照组的数据作对比,采用了队列研究的研究方法。我们在分析时不但采用了多因素Logistic回归分析,还采用了倾向性评分

  “中西医在看待同一个疾病时是完全不一样的角度,比如新冠肺炎,西医的思路更多是从细胞水平出发去研究怎么消灭病毒;而中医则是把人体看作一个整体,通过调节内环境达到一种平衡,激发自身的力量与病毒对抗”

  仝小林(中)与火神山医院副院长刘斌(右)合影

  中国科学院院士、中国中医科学院首席研究员仝小林于1月24日大年三十到达武汉,临危受命担任新冠肺炎国家中医医疗救治专家组组长。到达武汉后,他与专家组成员到定点医院给病人看诊、开方。根据疫情形势,提出将防线向社区前移的思路,并拟定“寒湿疫方(武汉抗疫方)”,给社区内的发热、疑似、轻症、普通型患者大范围使用,在改善轻症症状、减少轻症转重症方面发挥了作用。

  以下是他的自述:

  在救治的同时,仝小林和他的团队结合中医药的特点,将科研的思维应用到临床,推进多项科研课题。4月2日,刚刚从武汉回京不久的仝小林接受了《南方人物周刊》的连线采访,

  “寒湿疫”

  我是1月24日下午6点左右到达武汉的,一下火车我就感到非常湿冷。中医讲求人体内在环境和外部环境的平衡,出于职业习惯,到了宾馆后,我就去体验了武汉的气候环境——在小雨中走了一个多小时。当晚睡觉时,我也特意没开空调,同时打开窗户,体验当地百姓家庭的气温环境。我还让团队查看近两个月武汉的天气情况,结论是与往年有非常明显的差异,今年是暖冬,雪一直没下来,但雨水非常多,我记得是到1月26日的时候,1月有16天都在下小雨。总的来说,气候特点是湿冷。

  作为中医专家组组长,我的主要任务之一就是去实地考察病人,并组织专家确定中医药诊疗方案,不断修订方案。来武汉前,我就通过网络看了一些新冠病人的舌苔,普遍有厚、密、白的特点,一看就是寒湿的状态,当时已经有了初步的感觉和基本的判断。

  到达武汉第二天(1月25日),我和团队就去金银潭医院查看住院病人,以普通型、重症为主。为了对新冠肺炎的整个病程有更全面的了解。第三天,我们又去武汉第一医院的发热门诊,查看发热病人和急诊留观病人,并开了中药方。当时医院发热门诊的情况给我留下非常深刻的印象,病人在阴冷的环境下排着长队等候,有的从早上5点一直等到中午都没看上病,发热门诊人满为患。

  通过在一线的诊疗,我发现这个病同时引起人体两个系统的问题,一个是呼吸系统,中医讲是肺的病,症状有咳嗽和发热;另一个是消化系统,很多病人表现为食欲非常不好,一个星期都不想吃东西,有的出现乏力、腹泻、恶心呕吐等症状。中医讲,食欲不振、恶心呕吐——病在胃,腹泻——病在肠。而肠胃的问题都属于脾。于是对新冠肺炎有了两个明确的定位,一个病位在肺,一个病位在脾。

  中医讲求阴阳调和,武汉当时气候的寒湿是“阴邪”,而肺和脾都属“阴藏”,内外双重的寒湿状态破坏了人体内环境的平衡。所以从中医的角度讲,新冠肺炎是一个阴性的病,阴病走的是伤阳的路线。据此,我从中医的角度,给新冠肺炎命名为“寒湿疫”。

  仝小林在一线为病人看诊

  “寒湿疫方”

  当时迫在眉睫的任务是救人。病人数量急剧增加,导致了医疗资源的挤兑,很多轻症病人无法及时住院治疗,错过了早期的黄金治疗期。我们到武汉的最初几天,在急诊看诊完,已经是中午了,门诊大厅依然挤满了人,病人看到我们走过,就拿着片子让我们看,有时还拽着我们的衣袖不让走。

  我当时就感到事态非常严峻,这些门诊的病人都来自社区,如果控制不住社区这个源头,将会出现更严重的医疗挤兑。于是1月29日,我们和武昌区政府、武汉新冠肺炎医疗救治组、湖北省中医院一起商议决定在社区给发热、疑似、轻症、普通型病人大面积发中药,从源头做起,从小火苗扑起,控制住疫情的发展。大家一拍即合。

  2月2日,武汉市医疗救治组正式颁布红头文件,以通知的形式推荐社区使用中药协定方,这应该是我国有史以来第一次从政府的角度自上而下地大范围推广、分发中药通治方。2月3日开始,武昌社区开始发药。截止到3月20日,“寒湿疫方(武汉抗疫方)”共发放给5万人,超过72万副。

  给这么多人同时发药,药方是关键。此前,我们针对早期病人制定了一个中医治疗方案——通过宣肺和祛湿来改善患者整体的内环境。中医讲“体内自有大药”,中医治病的原理实际上是通过改善人体内环境,使其恢复到一种平衡的状态,然后靠自身的力量来清除病毒,也就是调动人体的免疫功能。特别是在短时间内中西医都没有特效药和疫苗的情况下,自身免疫力至关重要。

  “寒湿疫方”,是我根据看诊的经验并与众多湖北、武汉当地一线专家充分讨论交流后,亲自拟定的通治方。大的原则就是宣肺、化湿,解毒和通络。以这个大原则做主方。还包括九种加减情况,后来浓缩到四加减——在主方的基础上,分别对发热、咳喘、消化系统症状、乏力这四种症状设计了对应的四加减方。

  中医在面对这样一场大瘟疫时,首先要抓住它共性的东西——是什么定性、什么病机、怎样的传变过程,然后就可以根据核心病机来确定一个核心治疗的处方。

  此外,中医还讲求辨证论治,一人一方,但现实不可能给每个病人摸脉、看舌,我们就根据主要的症状,归纳出了四个类型,基本上涵盖了绝大多数的症状。这是在当时的情况下,最贴近于辨证论治、一人一方的做法。

  在正式得到药效反馈前,我心里还是忐忑不安的。尽管我对流行病的中医诊疗有一定经验——从1980年代就跟我的导师周仲瑛治疗流行性出血热,2003年SARS时我在定点医院中日友好医院参与救治,担任中医组、中西医结合组组长。但这次这么大范围的发药,一旦整个病性判断错了,病方用错了,那是人命关天的事儿,所以心理压力还是很大的。

  不过有两个基础让我对药效有了预判:一是我当时给急诊留观的病人使用了这个方子,让主管医生每天反馈,结果病人症状改善得很不错。这个小范围的经验证明这个方子基本对路;第二是在确定方子前,我跟武汉当地各医院的中医专家多次讨论,得到了认同。

  发药后,我们定的三天一个周期看效果,统计数据显示,三天后的反馈效果非常好,我总算松了一口气。

  仝小林在一线为病人看诊

  从大数据看疗效

  在决定大范围发药后,迫切需要解决两个问题:一是要借助网络技术手段及时得到患者服药后的反馈;二是当时武汉当地的医生已经不堪重负,所以急需全国其他地区的中医师线上处理这些反馈,受理咨询。

  这时,中国中医科学院刘保延教授和他的团队提供了大力支持,他们团队多年做科研资料的大数据统计和分析,有非常好的网络平台和资源。他们连夜开发APP软件,使病人在发药的时候扫码就可以在线反馈,每天在APP上填写症状的变化。后来这些记录都做成了详尽的数据分析。

  反馈数据显示:3698位发热、疑似和确诊病人服用寒湿疫方后,90%以上第三天发热、咳嗽、咳痰、乏力、气短、情绪紧张、纳差、腹泻等八大症状就已经消失。单纯服用一号方的977人中发烧患者共有318人,服药后发烧消退平均天数是1.74天。

  发药的同时,刘教授又马上组织后台医生,在全国一共召集了六百八十多名中医师线上处理反馈和咨询。网络和人员到位后,各种各样的咨询问题都来了:比如问怀孕的,做透析的,有高血压、心脏病等基础性疾病的患者能不能服药,特别是一些患者的心理压力非常大。我们专家组针对这些常见问题对受理咨询的中医师进行了统一指导,可以说既减轻了一线医务人员的压力,又在一定程度上缓解了患者的恐慌情绪。

  当时之所以选择武昌区开始试点,主要考虑到这里的互联网覆盖率高,而且社区医疗系统相对完善:125万常住人口,144个社区,18个社区卫生服务中心。中医的适宜技术(火罐、刮痧、药浴、足浴等)在社区已经得到普及,群众对中医药的接受度较高。

  刚开始发药时,社区当中观望或拒绝领药的人不在少数。但很快,随着药效的显现,那些之前观望的人看到其他人症状减轻,就开始领药了,领药的人越来越多,范围越来越广。

  用科研的头脑做临床

  有些不了解中医药的人会有一种偏见,中医完全凭经验看病开药,无法从科研角度论证疗效,这其实是一种误解。

  必须承认,中西医在看待同一个疾病时是完全不一样的角度,比如新冠肺炎,西医的思路更多是从细胞水平出发去研究怎么消灭病毒;而中医则是把人体看作一个整体,通过调节内环境达到一种平衡,激发自身的力量与病毒对抗。

  因此,西药多是单成分,药物的靶向相对清楚,在研究和论证药效的时候相对容易;而中药的话,即便是一个简单的方子,四五味药就有几十种成分。如果是十几二十味药的话,可能是几百种的成分,在论证具体成分的效果时,不是一下子能研究清楚的。

  其实,中药的药理在单味药上已经有很大的进展了。但中药大多是复方,复方药的成分之间的作用是相互协同还是拮抗,论证起来非常复杂。但对中医进行循证医学的研究是非常有意义的,现在世界上很多药理学、毒理学、分子生物学、物理学专家都在做相关科研和跨学科研究,为中医药寻找一种合适的研究方法和评价体系。

  我们现在讲中医的疗效,必须用数据说话。在武汉,我们专家组除了参与一线救治,还有一个任务就是推动中医的科研进展。在救治中总结经验,一边做临床,一边做科研,一边救治,一边积累科研数据,用科研的头脑去做临床。在国家中医药管理局的支持下,我们给武汉各个中医院、中西医结合医院都布置了相关的研究课题,如“基于社区防控的‘新型冠状病毒感染的肺炎’居家/定点隔离治疗人群的研究”、“‘寒湿疫方’治疗新型冠状病毒肺炎的临床随机对照试验”、“中西医结合治疗新型冠状病毒肺炎重型/危重型患者临床疗效观察”、“新冠肺炎恢复期中医辨证论治规律的研究”等。

  我们团队近期公布了中医药治疗新冠肺炎的三项科研成果,形成从轻症、重症/危重症到康复期三个不同阶段的完整链条,其中两项成果已经以论文的形式提交给国际医学期刊。每一项结果都有对照组的数据作对比,采用了队列研究的研究方法,这是目前形势下最可行、科学的研究方法。队列研究的证据级别在新九级的证据金字塔中排在第三位,仅次于系统评价和随机对照研究,对临床的决策有着一定的指导意义,也是制定各专业指南的重要参考证据。我们在分析时不但采用了多因素Logistic回归分析,还采用了倾向性评分(PSM),充分考虑了对临床结局的影响因素的混杂。

  比如在研究武昌社区开展的新冠肺炎轻症患者使用寒湿疫方干预的效果时,我们以武昌区隔离点居家治疗的确诊新冠肺炎患者为目标人群,以寒湿疫方为暴露因素,服用寒湿疫方的患者为暴露组,未服用任何该药(包括汤药、配方颗粒)的患者为非暴露组,分析两组患者的转重率及患者转重的影响因素。最终进入分析的共有721例,寒湿疫方430例,对照组291例,主要的结局指标是病情加重率:寒湿疫方组为0例(0.0%),对照组为19例(6.5%),差别有统计学意义。患者总体年龄的均数为48.5±14.4岁,中位年龄为48岁。有合并基础疾病的例数为334人,占46.3%,合并使用中成药的例数为452人,占62.7%。研究表明:在社区推行寒湿疫方对控制新冠肺炎病情的加重具有保护作用。在考虑了性别、年龄等影响因素,分别采用分层分析、倾向性评分匹配后,寒湿疫方组与对照组加重率的差别仍有统计学意义。

  其实无论是中医还是西医,共同的目标都是治病救人,只是分工不同。西医在救治重症/危重症时使用的生命支持技术无可替代,而中医在改善轻症、普通型患者的症状方面有效果,在面对新冠肺炎这一共同敌人的时候,大家要配合在一起共同战斗。

 
 
 
 
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