克服“市场失灵”

卫生部卫生经济研究所  石光

　　在我国，目前更多的表现为医疗服务市场发育不良和缺乏有效的竞争。认识到这一点，对于我国制定卫生改革政策将具有重要意义，就是要大力培育市场，鼓励竞争。

　　但是，在医疗服务市场上，由于供方在医疗设施、技术、服务等方面的差异以及需方在身体状况、疾病严重程度和并发症等方面的巨大差异，不能满足“商品同质性”的要求。例如，不同医院提供的“阑尾炎手术服务”不是完全同质的，对于更加复杂的医疗服务，如心肌梗死的内科治疗和搭桥手术等，在服务的内容、质量、疗效以及患者就医时可能承担的风险等方面存在更大的差异。医疗服务产品的同质性差，增加了患者对“质优价廉”服务的选择成本，限制了患者的选择范围，降低了对医疗机构的竞争压力，弱化了医疗机构之间的竞争，造成了医疗市场竞争的“不充分性”。但是，我们在强调医疗服务市场特殊性的同时，不能忽视医疗服务市场与其他市场的共性，并且要培育市场公平竞争的环境。不同卫生服务产品的可替代性和竞争性是不相同的，由此导致不同的市场结构。比如，常见病、多发病的治疗服务，具有较强的替代性和竞争性，可以更多地利用竞争机制，这已经为实践所证实。即使在国家举办医疗机构并向全民提供免费医疗的英国，以提供初级卫生保健服务为主的全科医生也是私人开业为主的，其市场竞争也很激烈。又如，急诊服务和复杂疾病的治疗，需求弹性和替代性较差，市场机制的发挥受到了限制，市场竞争的空间很小，因此，需要政府的介入及干预，建立急救网络。

　　医疗服务市场与一般产品市场之间还有另一个重要差别，就是供需双方之间的“信息不对称”更加明显，服务的提供者和消费者对于医疗服务的内容、质量、效果、价格等信息的了解程度不同，容易导致服务提供者为了自身利益而损害患者利益的市场失灵现象。也就是说，在医疗服务市场上，如果医疗服务支付制度是按项目收费，而且医生的收入与收费挂钩，那么，存在着医生为追求医院和自身经济收益而提供不必要的医疗服务的可能性，如开大处方、做不必要的检查、延长患者住院时间等。这与一般商品市场上消费者有更多的自主选择的机会、供需双方自愿完成交易的情况有较大差异，也是医疗服务市场失灵的表现之一。在患者被动消费的医疗市场上，如果患者及其家属对疗效的判断和他们预期的结果不一致，则很容易在医疗服务市场上导致纠纷。因此，更应加强医患之间的沟通，尊重患者的知情权和自主选择权，设立医疗服务信息发布机制，积极推进病人选医生等措施，使患者充分了解治疗面临的风险和治疗的过程，减少患者及其家属由于不了解而产生的误解和可能造成的误会。当然，对于不同的卫生服务产品和不同的卫生服务市场，信息不对称的情况也存在着巨大差异，对于常见病、多发病等基本医疗服务，患者对疾病、治疗等有较多的了解，可更多地由患者在市场上进行选择。例如，患者可能更多地采取自我治疗或直接到零售药点买药等。由于患者对于急危重症缺乏了解，信息不对称情况较严重，容易被“诱导需求”，更加需要进行信息公开等制度建设和对医务人员行为的规范。

　　此外，医疗服务市场中存在的寡头垄断、地理可及性对需求的巨大影响以及医疗服务较低的价格弹性和收入弹性，均加剧了卫生服务市场的失灵。应坚持细分市场原则，针对不同的医疗服务产品改进市场竞争的环境。例如，在人口密度很低、幅员广阔的边远地区，靠市场力量不能保证卫生资源向市场需求不足的地方流动，政府举办公共服务机构也是必要的，在这些地区的卫生机构不能是效率导向的。