2002～2005年世界卫生组织传统医学发展战略——几个关键问题

前言

　　人们对传统医学（TM）、补充和替代医学（CAM）的态度褒贬不一，从不加批判地完全接受到全盘否定。传统医学在发展中国家应用十分广泛，而补充医学和替代医学在发达国家应用正快速增加。世界许多地方的政策制定者、保健人员和民众都对传统医药的安全性、有效性、质量、可获得性、保护以及进一步开发非常关注。

　　因此，WHO应该及时行动起来，明确自己在TM/CAM发展中的作用，制定出关于TM/CAM的整体战略，明确TM/CAM的政策、安全性、有效性、质量、可获得性以及其合理使用。

什么是传统医学

    传统医学是一个综合术语，范围包括传统医学系统（如中医、印度阿育吠陀和阿拉伯尤纳尼医学等）以及各种各样的土医药。传统疗法包括药物疗法（治疗中使用动、植物药[a]或矿物药）和非药物疗法（在治疗中不使用药物，如针灸、理疗以及精神疗法等）。在一些国家中，TM常被称为补充医学、替代医学或非正规医学［b］，这些国家的主体卫生保健系统以对抗性治疗为基础或在这些国家中TM未被纳入国家卫生保健系统。

［a］植物药包括：原生药、植物药材、药物制剂以及中成药（包括药物有效成分制剂或复方制剂）。

［b］本文中，当用以指非洲、拉丁美洲、亚洲东南地区及（或）西太平洋地区时，采用"TM"这一术语；而术语"CAM"主要运用在欧洲和（或）北美洲地区（包括澳洲）；如未指特定地区时，采用术语"TM/CAM"。

应用日益广泛

　　TM被广泛应用，这对于各国的经济和正在快速发展的保健卫生系统来说，都有着非常重要的意义。在非洲，约80%的人口应用TM；在亚洲和拉丁美洲，人们因为历史与环境因素和文化信仰而继续应用TM；在中国40% 的卫生保健由传统医学承担。

　　同时，在许多发达国家中，CAM的应用正越来越普遍；以至少应用过一次CAM的人占总人口比例计，澳洲48%、加拿大70%、美国42%、比利时38%、法国75%。

　　世界许多地方TM/CAM经费支出不仅数额巨大，而且迅速增加。在马来西亚，卫生保健中TM/CAM的经费支出每年约5亿美元，而对抗疗法的经费支出每年约为3亿美元；在美国，1997年与CAM有关的现款支付大约是27亿美元；在澳洲、加拿大和英国，每年CAM经费支出分别为：0.8亿、24亿、23亿美元。

为什么应用如此广泛

* 发展中国家易得到、可担负

　　在发展中国家，TM应用广泛，其主要原因之一是因为TM的易获得性及费用低廉。例如，乌干达TM执业者［c］与人口的比例为1/200～1/400，而对抗疗法执业者与人口的比例为1/20000，甚至更低，而且，对抗疗法执业者分布不均，大部分位于城市或城镇，农村居民难以获得服务。

　　有时TM是病人唯一可负担得起的卫生保健服务资源，世界最贫困地区尤其如此。有研究显示，加纳、肯尼亚和马里应用乙胺嘧啶或磺胺多辛治疗疟疾，一个疗程就要花几美元，而在加纳和肯尼亚，人均一年的卫生保健支出不超过6美元。相反，草药治疗疟疾不仅费用低廉，而且有时患者甚至可以用实物支付治疗费用或者医生根据患者的支付能力相应收取少量费用。

　　TM在许多发展中国家被非常普遍地应用。在这些国家，TM的益处已深入人心。

［c］TM执业者通常指传统医师、骨伤大夫、草药医生等；可提供TM服务的包括TM执业者及对抗疗法的执业者（医师、牙医和护士等，给患者施以TM/CAM疗法，如许多内科医师经常对患者进行针灸治疗）。

* 发达国家中可作为卫生保健的替代用法

    CAM在许多发达国家应用越来越广泛的因素包括：化学药品的副作用，人们对对抗医学的观点和臆说提出疑问及越来越多的公众掌握了正确的卫生知识。

    同时，人们的平均寿命延长使一些慢性、致衰弱性疾病（如心脏病、癌症、糖尿病和精神障碍等）的发病率增高，而对于大多数此类患者来说，采用CAM疗法能延缓疾病的发展。

不加批判地完全接受和全盘否定的不同态度

    许多TM/CAM的提供者寻求对于自己本领域持续的支持和更多的认同，同时，许多对抗医学的执业者对TM/CAM所谓的作用益处持保留或否定看法，甚至在TM有悠久历史的国家，持以上看法的对抗医学专业人员也非常多。政府为解决传统草药的安全性及有效性在不懈努力，而同时许多工业团体和消费者抵制任何限制TM/CAM疗法的卫生政策出台。据报道某些传统医药有强烈的免疫刺激作用，这些报道点燃了那些艾滋病病毒感染者心中的希望，但也有人担心这些报道中引用了诸如"治愈"一类的词会误导那些艾滋病患者及病毒感染者，延误接受正确的治疗。

    因此，伴随着TM/CAM的普及应用，人们对TM/CAM疗法及其医药制品的安全性、有效性和质量保证的要求也越来越高。有趣的是，许多关于TM/CAM的科研文献所使用的方法学却与现代外科医学所用方法学相类似：个案报道或只有病人组，而无正常对照，甚至没有对照组；然而，对于TM/CAM中的针灸、草药及物理疗法来说，确有大量的随机对照临床试验数据表明其科学性。

    总之，尽管TM/CAM的应用增多，而能够证明TM/CAM确实有效的临床资料的数量、质量及易取证性并没有随之上升。

发掘TM/CAM潜能的挑战

    TM/CAM作为卫生保健的一种资源，要发掘其最大潜能，必须首先解决以下事项：政策方针、安全性、有效性、质量、可获得性及合理应用。

* 政策：TM/CAM发展的基础

　　WHO的191个成员国中只有25个国家制定了相应的TM和（或）CAM政策。这些政策确认了TM/CAM在本国卫生保健事业中的法律地位，以法律、法规的形式促进传统医药的健康发展，保证人人享受传统医药保健服务和平等权利，保证TM/CAM疗法的真实性、安全性及有效性；也为传统医药的科研、教育和培训项目获得足够的财政支持提供法律保证。

　　事实上，许多发达国家正渐渐意识到，那些关于CAM安全性、质量、执业许可证颁发、标准化培训和科研优先项目的问题，能够在国家传统医药政策框架里得到很好的解决。然而，最迫切需要制定CAM国家政策的是发展中国家，在那些国家，虽然大多数人的卫生保健依赖于CAM，但CAM至今仍未被纳入到国家卫生保健系统中。

　　制定国家政策还有利于促进更多的全球性论题的解决，这些论题包括：关于进行TM/CAM安全性和有效性研究并制定和执行全球一致的规范和标准，药用植物的可持续利用，公正应用本土医药和传统医药并保护其知识产权。

* 安全、有效性和质量：发展TM/CAM的关键

　　TM/CAM在不同区域、不同文化背景下发展而来，所以，国内或国际间评估TM/CAM很难有统一的标准和规范。

　　要评估TM/CAM产品也很棘手，对于草药来说尤其如此，因为影响草药药材质量及药效的因素很多。可想而知，对TM/CAM的研究不足造成数据匮乏及方法单一，这反过来又影响了TM/CAM规范化和立法的进程。

    国家对传统医药不良反应的监测系统并不完善，所以，虽然许多TM/CAM疗法很有发展潜力，应用也越来越广泛，但大多数没有经过测试，其使用也未受监控。结果，对TM/CAM潜在副作用的了解非常有限。这使得确定安全有效的治疗方法并促进其合理使用变得更加困难。要将TM/CAM开发成为卫生保健资源，如何做到促使其合理应用和确定最安全有效的疗法将是至关重要的。

* 可获得性：使TM/CAM易担负、更便利

　　虽然有报道认为，发展中国家的许多人口都特别依赖于TM进行保健，但缺乏精确的数据。所以，迫切需要进行大量的研究以确定现有可获得性的程度（包括财政方面和地理方面），以及进行高质量的研究来促进其可获得性水平的提高。目前的焦点问题是普及针对那些贫困人口负担最重的疾病的治疗方法。

　　而且，如果TM/CAM的应用增加，就必须更好地保护自然资源，自然资源是TM/CAM的物质基础。例如，野生植物作为生药资源有时被过度采收。

　　另一个问题是关于知识产权和专利保护。TM产权可以带来巨大的经济利益，亟待解决的问题是，怎样均衡TM产权发明者和持有者之间的利益分配。

* 合理应用：确保成本－效益适当

　　TM/CAM的合理应用包括很多方面：执业者的资格和执照，有质量保证的医药制品的正当使用，TM/CAM的执业者、对抗医学执业者及患者之间的关系协调，以及为公众提供科学咨询和指导。

　　提供教育和培训的挑战是双重的，一方面，确保TM/CAM执业者有足够的资历、专业知识和培训；另一方面，要让TM/CAM执业者和对抗医学执业者双方之间能相互了解，都能意识到他们的作用对于公众的健康卫生保健来说是互补的，不可或缺的。

　　符合质量的医药产品的正当使用可以减少TM/CAM产品如草药等可能导致的风险。然而，草药的生产注册和规范化在许多国家并未得到很好的管理，因而很难保证已售草药制品的质量。

　　我们必须做很多的工作让公众明白以下问题，即何时使用TM/CAM是适当的（成本-效益适当）？何时不提倡使用TM/CAM？为何重视何时使用TM/CAM制品？

WHO当前的角色

    WHO在基本药物和医药政策上的任务是挽救生命，提高公众健康水平，缩小现实与期望值之间的巨大差距，此差距是指人人应该享有基本药物的期望，与现实中千百万人口，特别是贫困人群和弱势群体，他们或者不能及时得到药品，或者无力购买，或者用药不安全和使用不当。WHO通过开展如下活动来完成上述任务：制定明确可行的政策、立场坚定；联合工作；制定指导方针并提供实践条件；规范标准和术语；开展战略性研究；发掘人力资源以及信息管理等。

    WHO在TM/CAM方面准备执行以下职能：

* 促使TM/CAM纳入国家卫生保健系统

　　帮助成员国制定本国的TM/CAM政策。

* 制订TM/CAM有关指南

　　就TM/CAM疗法及其医药制品的研究和生产制订国际标准、技术指南和研究方法。

* 促进TM/CAM的战略性研究

　　为有关TM/CAM安全性和有效性的临床研究项目提供支持，特别是有关疟疾和HIV/AIDS的研究项目。

* 提倡合理应用TM/CAM

　　鼓励被证实有效的TM/CAM的使用。

* 管理有关TM/CAM的信息

　　扮演TM/CAM信息交换所的角色。

　　但前面所说的挑战需要WHO在执行上述职能时充分发挥其作用。

行动框架

　　WHO关于传统医学2002～2005年的战略中全面回顾评价TM/CAM的状况，并明确自己在TM/CAM中的职责和任务。战略更为重要的一个作用是，为WHO及其合作者提供了一个行动框架，目的在于促使TM/CAM在降低死亡率和发病率方面发挥重要的作用，尤其是降低贫困地区人口过高的死亡率和发病率。战略包括以下四个方面。

　　1. 政策方针：制定和实施国家TM/CAM的政策和纲要计划，使TM/CAM在国家卫生保健系统中起到应有的作用。

　　2. 安全、有效和质量：促进TM/CAM安全性、有效性和质量的研究，并为质量保证标准的制定和合理监督管理提供指南。

　　3. 可获得性：增加TM/CAM的可获得性、可负担性，这一点在贫困人口中尤为重要。

　　4. 合理应用：使TM/CAM的供需双方都能合理应用TM/CAM。

　　上述前两个目标是本战略首要解决的问题，实现TM/CAM的安全性、有效性和质量可控也是完成后两个目标的必要基础。

战略实施

　　TM/CAM可以为全世界人口健康水平的提高做出贡献，然而，要让TM/CAM发挥其最大作用不是很容易就能做到的，需要做许多方面的工作和需要多方面专业人士的共同努力。庆幸的是，WHO已经建立了一个TM/CAM的全球网络，网络包括国家卫生行政管理局、WHO合作中心及研究机构的众多专家以及WHO能够号召的研究TM/CAM的其它联合国下属机构和非政府组织等在内的各个机构及人员。有许多组织机构参与了《2002～2005年WHO传统医学战略》的制定，其中大多数组织机构已经同意与我们合作，共同实现有关战略目标。

　　使用关键性评价指标有利于监控每一个具体战略目标的实施情况。

　　 （黄  枢译）