国家中医药管理局  
邮箱 微信
 
 
   
 
 
专题专栏
 
 
 
官方微信 您当前的位置:首页 > 互动交流 > 官方微信
解表、解肌、和胃!经典经方体系辨治流感体会
时间:2019-02-01 08:18:08

  今冬流感盛行,为使中医能及时参与急危重症的辨治,广东省中医院中医经典病房、急诊科与ICU联合打造中医急性病、危重症的“金三角”,并邀请医院“许家栋名医工作室”专家进行院内带教指导,临床通过细分疾病的病机、辨机施治,疗效确切,具有退热快、缩短病程的优势。现将经验分享给大家。

  据我们的实践观察,从六经辨证角度分析,本次流感的辨证多在三阳(危重症患者需依病程传变动态辨治),而以太阳阳明、少阳阳明及少阳证居多,治疗过程中需要抓住三点:解表、解肌、和胃。在顾及里位津液虚实、寒热的前提下,选用合适的解表法,能缩短病程。

解表是总则,细分表里病机

  此次流感,很多患者发热、恶寒比较明显,或伴眼睑红鲜,肢体酸沉困痛,代表人体表位的津血充滞明显;同时下肢袜痕,目下卧蚕,咳嗽,痰多,鼻涕,喷嚏,为上焦和人体的表位充滞着风寒和水饮,类似“溢饮”“风水”,这种情况是麻黄剂的应用范畴。本次流感,解表往往多选麻黄剂或者麻黄配前胡;而里的层面,此次患流感的患者在病程中常伴有口干口苦,甚至口渴饮多,部分患者伴有大便秘结、小便频或者大便稀溏的表现。若用麻桂攻表,则可能加重里热,使热势反复。这就要求我们细分在里津液的虚实、寒热,灵活选用适合体内津液状态的方法,使表邪得以充分透解,而不至于加重里虚或者里热的情况。

解肌是特点,细分津液虚实

  在经典经方体系中,解表是总则,而解肌是细辨津液虚实的、更细腻的进一步治法。解肌法有3味主药:清实热而解肌的石膏、清虚热而解肌的白芍、虚热实热兼清而解肌的葛根。《名医别录》记载,石膏除时气、头疼身热、三焦大热、肠胃中结气、解肌发汗、止消渴;葛根主治伤寒中风头痛,解肌发表出汗,开腠理。《千金翼方》谓桂枝汤(内含白芍)本为解肌。今年流感患者,很多表现为口干、口渴、多饮甚至便难,多以实热为主,石膏辛以解外,寒以清里;若患者发热,同时里热较轻,伴有眼睑淡白,下肢甲错,女性月经量少等津液不足的表现,多用葛根法;而当患者明显存在津血虚的情况时,白芍法(指运用以白芍为主药配伍的经方)是常使用养益津血的方法,比如常用解肌经方:千金百痛壮热方、千金阴旦解肌汤都含有白芍,千金阴旦解肌汤是偏太阳表寒明显,虽有津血不足,但太阳表寒更重,故以麻黄配白芍。千金百痛壮热方则以白芍、豆豉配伍栀子,属于酸寒法,适用于阳明火热攻冲比较明显,伴有津血不足的情况。

和胃防传变,胃和则愈

  《伤寒论》265条:“伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳,少阳不可发汗,发汗则谵语,此属胃,胃和则愈,胃不和,烦而悸”。常可分为酸寒法的栀子豉汤法和辛甘温法的柴胡汤法。通过分析少阳证主方小柴胡汤,可以看出,里面含有生姜甘草汤,是“和胃”的。若人体“胃不和”,则易引起表邪入里,传到少阳病的层面或者是太阳太阴阳明合病的层面,出现下焦饮逆,如心烦喜呕、痰涎增多,或者咳嗽,或者大便稀溏,或者大便干稀不调等。千金百痛壮热方所对治的病机,它也有“胃不和”的层面,以栀子、淡豆豉的配伍,治疗以火证为主,兼胃虚、水饮及表证不解,如患者周身壮热,口渴饮多,也有可能大便燥结,但伴随眼睑偏淡白或者淡红,手脚不热或偏凉,或者恶寒比较明显,这种层面,适合用酸寒法去“和胃”。

  下面举部分案例以供参考。

案一

  李某,男,63岁,2019年1月17日就诊。

  主诉:发热伴咳嗽1周。

  现病史:1周前不慎受凉后出现发热,伴恶寒,鼻塞流涕,咽痛,咳嗽,痰粘难咯,嗳气、恶心欲呕,无头痛头晕,外院就诊,当时测体温39.2℃,予布洛芬及中药口服后症状缓解不明显。现来我院急诊就诊,当时测体温38.5℃,甲型流感病毒抗原弱阳性(±),血常规显示白细胞不高。hsCRP(超敏C反应蛋白)100.22mg/L,降钙素原0.47↑ng/ml,胸片显示“左肺感染”,建议抗炎后复查。

  刻下症见:神清,精神疲倦,发热、恶寒,咳嗽、咳白粘痰,口干、口渴、饮水多,前额隐痛,口苦、咽痛、咽痒,恶心欲呕,纳差,眠一般,大便尚可,小便频。

  医诊查体:舌红,苔中黄白厚腻,脉浮细滑。眼睑暗红,手温。下肢甲错。腹满。

  基础病机:表束,表寒,伤营;太阴里虚,水饮;阳明里热,里结,外热,外燥。

  辨证分析:患者恶寒,有表寒不解,口干、口渴,饮水多,口苦咽痛伴大便未解为里热灼伤津液,同时有咳嗽咯黏痰、小便频、恶心欲呕等水饮攻冲的表现。

  处方:千金百痛壮热(石膏48克,淡豆豉48克,柴胡24克,白芍24克,知母24克,栀子24克,黄芩18克,杏仁18克,升麻18克,大青叶18克)

  转归:第一次服用中药后,患者呕吐1次,第2次服完无呕吐,次日发热已退,咳嗽咯痰均减,续服3剂,不适症状均基本缓解。复查hsCRP数值为17.30↑mg,降钙素原为0.09↑ngm,全血分析、生化无明显异常。胸片显示“左肺炎症较前吸收减少”。予安排出院。

案二

  宋某,女,3岁半,2019年1月6日就诊。

  主诉:发热伴咳嗽1天

  现病史:幼儿园近期流感,昨晚起发热,就诊刻下体温39.0℃,咳嗽,鼻塞,有痰,口唇干,饮水不多,头痛,夜间蹬被,梦话,纳差,大便干硬,难解。

  医诊查体:舌暗,苔中根白厚腻,脉浮细滑数。睑红鲜,手温。下肢甲错,袜痕。腹满。

  基础病机:表束,伤营;太阴里虚、水饮;阳明里热,里结,里燥,外热,外燥。

  辨证分析:纳差而伴有口唇干、大便干结、下肢甲错等津液不能濡养的表现,是胃津虚层面,需要甘寒的麦冬、百合等养护胃津,又见发热、便难等实热层面,需要麻黄配清实热而解表的石膏解肌法。

  处方:百合前胡汤(百合30克,北前胡9克,麻黄9克,柴葛根12克,石膏18克,麦冬24克)

  转归:患儿上午就诊后开始服药,至傍晚发热渐退,次日已无发热,续服两剂后咳嗽愈。

案三

  谢某某,男,49岁,2019年1月21日就诊。

  主诉:发热咳嗽1天。

  病史:发热,38.5℃,怕冷,无汗,干咳,咽痒,咽不干不疼,饮一般,微头痛,身微酸,腹不疼不胀,胃纳可,二便可,眠差。

  医诊查体:脉弦缓,舌紫红嫩,苔薄黄腻满布,下睑淡白边红鲜,腹满膨隆,下肢甲错,血络,手凉。

  基础病机:表束,表寒,伤营;太阴血少轻证,水饮;阳明里热,里结,外燥。

  辨证分析:发热恶寒,干咳,但无明显口干消水、便难等表现,在火证的基础上伴随了下睑淡白、眠差等津血不和、不足的表现,此时清虚热的芍药法就比石膏法更合适,故选用麻黄配芍药法为主的阴旦解肌汤。

  处方:千金阴旦解肌汤(麻黄6克,黄芩12克,黑皮芍药12克,生甘草12克,大枣24克,柴葛根24克)

  转归:当天服药2剂,次日热退,服用3天,咳嗽、咽痛等基本缓解。

 
 
 
 
  Copyright@2006 www.satcm.gov.cn All Rights Reserved
地址:北京市东城区工体西路1号 电话:59957777
版权所有:国家中医药管理局 ICP备案:京ICP备16052956号
京公网安备110402450005号